商标专用权质押登记申请书

质权人名称：
　　
　　法定代表人：
　　
　　电话（含地区号）：
　　
　　地址：
　　
　　邮政编码：
　　
　　代理组织名称：
　　
　　出质人名称：
　　
　　法定代表人：
　　
　　电话（含地区号）：
　　
　　地址：
　　
　　邮政编码：
　　
　　代理组织名称：
　　
　　质押商标注册号：
　　
　　申请质押原因：
　　
　　质押担保主债权种类：
　　
　　质押担保主债权数量：
　　
　　评估价值：
　　
　　质押价值：
　　
　　质押期限  自：至：
　　
　　质权人章戳（签字）：                   出质人章戳（签字）：代理组织章戳：                
　　
　　代理组织章戳：代理人签字：                  代理人签字：
　　
　　注：
　　
　　1、未委托代理的，不需填写代理栏目。
　　
　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。
　　
　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。
　　
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